Slik håndterer vi uønskede hendelser
Uønskede hendelser blir registrert i vårt avvikssystem og saksbehandlet av nærmeste leder. Alle nesteuhell og alvorlige hendelser blir fulgt opp i avdelingenes- og sykehusets kvalitetsutvalg. Dette skal bidra til at vi lærer av hendelse på tvers av faggrupper og avdelinger. Sykehusets kvalitetsutvalg følger også med på at kvaliteten på oppfølgning av hendelsene er god nok og gir veiledning ved behov.
Meldings- og varslingsplikter
Meldings- og varslingsplikten gjelder for alle sykehus i spesialisthelsetjenesten. Sykehusene skal straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn, avdeling for varsler og operativt tilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.
Definisjon av betydelig pasientskade:
- hendelser som førte til død
- hendelser der livreddende behandlingstiltak var nødvendig
- hendelser som førte til mén som varte eller sannsynligvis vil vare mer enn to uker
- hendelser som førte til forlenget eller uventet opphold i intensiv-, overvåknings- eller akuttavdeling
- hendelser som førte til forlenget sykehusopphold
- hendelser som førte til behov for ekstra behandling, rehabilitering eller lignende.
- hendelser som medførte annen fysisk eller psykisk skade som vurderes som betydelig.
De samme kriteriene legges til grunn for hendelser som kunne ha ført til betydelig skade.
Uønskede hendelser 2022
Kvartalsrapport over uønskede hendelser 2022:
Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade.
Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade.
Uønskede hendelser 2021
Kvartalsrapport over uønskede hendelser 2021:
Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade.
Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade.
Uønskede hendelser 2020
Kvartalsrapport over uønskede hendelser 2020:
Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade.
Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade.
Uønskede hendelser 2019
Kvartalsrapport over uønskede hendelser 2019:
Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling.
Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade.
Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade.
Uønskede hendelser 2018
Kvartalsrapport over uønskede hendelser i 2018:
Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling.
Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade.
Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade.
Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom)
Ukom er en uavhengig, statlig virksomhet som har i oppdrag å undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold i helse- og omsorgstjenesten i Norge, for å bidra til læring på systemnivå. Ukom skal gi råd som bedrer tryggheten for pasienter, brukere, pårørende og alle som arbeider i helse- og omsorgstjenesten.
Varsel til Ukom
Ukom tar imot alle typer varsel om alvorlige hendelser eller alvorlige forhold i helse- og omsorgstjenesten. Dette kan være varsel som er lovpålagt. Pasienter, brukere, pårørende og andre som er berørt kan sende bekymringsmeldinger. Det samme gjelder helsepersonell.
Det kan varsles anonymt til Ukoms hjemmeside:
https://www.ukom.no